このドクターＪの褥創（ジョクソウ）（床ずれ）講座は、看護・介護に従事しておられる方に、褥創（床ずれ）とは何かを解りやすく知って頂くために、また褥創（床ずれ）を予防するにはどのようにしたら良いかを知って頂くとともに、さまざまな褥創（床ずれ）に対する知見を紹介して行きます。 第１編 → 褥創（床ずれ）の発生原因と圧力について、物理学的な観点からアプローチしていきます。 第２編 → 圧力以外の褥創（床ずれ）の発生原因について、生理学的な観点からアプローチしていきます。 第３編 → 褥創（床ずれ）の実態像にアプローチしていきます。 第４編 → 褥創（床ずれ）を起こしやすい人達に、どのように看護・介護したらよいか、褥創（床ずれ）の予防についてアプローチしていきます。 第５編 → 私自身が取り組んできた、褥創（床ずれ）に対する研究などを紹介させて頂きます。 第１編 　 １．褥創（床ずれ）の発生原因 褥創（床ずれ）は、英語では pressure sore と呼ばれ、その本態は体重によって生じる圧力（体圧）が、殿部などに集中し、その部位の皮膚や皮下組織に生じた虚血性壊死です。褥創というよりも床ずれと呼んだ方が一般的です。 　私たちは同じ体位で長時間寝ていたり、同じ座位で座っていると、痛みや不快感から無意識に身体をずらすなどして対応しています。我々は知らず知らずのうちに寝返り（15分間に1回）をうつなどして対応しています。脊髄損傷・脳卒中・さまざまな原因による意識障害などにより、寝返りをうつことが出来なくなると、褥創（床ずれ）が生じてしまいます。　それでは褥創（床ずれ）の好発部位と、人体の骨格を比較してみます。 頭部・肘・背部・殿部・踵部などが好発部位です。これらの部位は、骨格から考えるといずれも突出部であり、体重が集中してしまう部位です。この突出している部位を研究するために、スリット光を用いて、体表の等高線を描くなどの研究も行われています。中でも殿部は、褥創（床ずれ）の８０％が発生します。一番の好発部位は仙骨部で、この部位には全褥創の５０％が発生しその他、仙腸関節部、坐骨結節部、大転子部などに発生します。臥位では仙骨部に、座位では坐骨結節部に、側臥位では大転子部に褥創（床ずれ）が生じます。 それでは、それぞれの体位における骨格の突出部位を、人骨モデルによって観察していきましょう。 臥位では、脊柱は肩甲部と殿部で凸、腹部で凹の彎曲をしているのが解ります。 殿部の骨格を詳しく見ていくと、仙骨（仙中隆起）部、仙腸関節部が突出しているのが解ります。 側臥位では、大転子部や肘が突出しているのが解ります。 座位では、両側の坐骨結節部が突出しているのが解ります。 また腹臥位では、膝関節部胸部、顔面が突出しているのが解ります。 ２．圧力について 圧力の単位は、g／c�u、ｇK／�uなどと表示されます。これらはそれぞれ１ｃ�uや１�uにどれだけの重さが、かかっているのかを示しています。ところが血圧の単位では、mmHgなるものが使われており、分かりにくくなっています。Ｈｇとは水銀のことで、水を１とした時、水銀は13.6の重さがあります。これを比重と言います。学生時代の物理を思い出してみて下さい。たとえば血圧100mmHgは、13.6×100＝1360mmH2Oということです。つまり100mmHgの血圧は、水銀なら10cm，水なら136cmの圧力で、つり合う事ができます。ちなみに毛細循環の血圧は、32mmＨｇと言われています。つまり32×13.6＝435.2mmH2Oとなります。 私たちの毛細循環が豊富な部位で観察してみましょう。爪を押さえて見てください。ピンク色の爪が白くなったら、毛細循環が止められているということです。 さて褥創（床ずれ）発生原因の第１は、身体の突出部に体重による体圧がかかり、その部位の血行を障害することです。通常臥位の仙骨部では、60mmHgを超える体圧がかかるため、我々は臨床現場では２時間ごとの体位変換を行っています。これは米国のロジャーによって提唱された、圧力と時間の関係から60mmHgの圧力では、３時間で圧迫虚血により、皮膚組織が不可逆的ダメージを受けてしまうため、安全限界を２時間として体位変換を行っているもので、現在は体圧だけでなく、張力・剪断力と時間の関係が、褥創（床ずれ）発生の原因であることが分かっています。 剪断力（ずれ力）Shearing Forceの観点は、臨床看護上、重要でギャッジベッドで頭部を挙上した場合に図のように、ベッド面と身体の間で生じる力で、短時間でも組織に不可逆的なダメージを与えてしまいます。 ページTop ↑ 第２編 　 褥瘡（床ずれ）の発生原因の第１は、力学（物理学）的要因であります。しかしこれ以外に、貧血・発熱・低酸素血症・低タンパク症・低アルブミン症・湿潤環境などが、悪影響を起こします。組織に対して、動脈血が酸素と栄養素を供給し、毛細循環をとおり組織に酸素と栄養素を供給、二酸化炭素や老廃物を受け取ります。この毛細循環の細動脈圧血圧は、32mmHgで、細静脈圧は15mmHg前後と言われています。細動脈圧以上の圧力が加われば循環は途絶、この状態が長時間続けば不可逆的ダメージを受けてしまいます。酸素は、血液中のヘモグロビンと結合して、組織に酸素を運搬します。その際、組織との酸素分圧較差により、物理学的拡散の法則（つまり多い方から少ない方へといった具合に）で供給されます。貧血により、この酸素の運びてのヘモグロビンが少なくなってしまうことは、悪因子になります。もちろん肺炎などで低酸素血症が起こることも悪因子です。 網細血管と組織との酸素供給は、図のような円柱状の組織モデルで示されます。つまり遠くなればなるほど少なくなるので、低タンパクや低アルブミンにより、浮腫が生じ血管からの距離が伸びれば酸素供給は、不十分となり悪因子となります。また、発熱すると組織の酸素必要量が増加するので、相対的な酸素不足となります。このため発熱は悪因子です。また、約20mmHgほどの圧力であっても、動脈血は到達しても静脈血が戻って行く流れを妨げる圧力であれば、静脈潅流障害によって円柱の中心を流れていく血流は、うっ滞している間に、酸素が欠乏した血流になってしまうため、悪因子になります。 　これらの機序を理解しながら、圧力以外の悪因子に対しても注意しましょう。 ページTop ↑ 第３編 　 １．褥瘡（床ずれ）の進達度、分類 褥瘡（床ずれ）の実態像は、進達度によって以下のように分類(share)されます。 ２．褥瘡（床ずれ）の実態像………いずれもグレードIV ３．褥瘡（床ずれ）の進達度と処置、治療 正常な皮膚組織 　   グレード�T…発赤（紅潮） 　 　発赤（暗赤色） 　表皮の障害、皮膚の欠損はみられない ・処置 … 体位変換 　　　　　マッサージ（発赤部は行わない） 　　　　　皮膚を清潔にして乾燥させます グレード�U…腫脹（はれる） 　 　小さな水泡・硬結（しこり） 　表皮のびらん（ただれ） 　表皮の破壊、真皮の一部の損傷発赤（暗赤色） ・処置 … 体位変換 　　　　　水泡を破らないようにします。 　　　　　水泡が破れた場合は創部の消毒・洗浄・滅菌 　　　　　ドレッシン材を貼付します 　　　　　感染を予防します 　　　　　医師に相談します グレード�V…浅い潰瘍 　 　真皮、皮下組織まで達する潰瘍 　感染を伴います。 ・処置 … 体位変換 　　　　　創部の消毒・洗浄・滅菌ドレッシング材 　　　　　を貼付します 　　　　　抗生物質軟膏を使用します 　　　　　外科的な処置を行う場合があります 　　　　　医師に相談します グレード�W…深い潰瘍・壊死 　 　筋肉・骨までに及ぶ深い潰瘍 ・処置 … 体位変換 　　　　　創部の消毒・洗浄・滅菌ドレッシング材 　　　　　を貼付します 　　　　　抗生物質軟膏を使用します 　　　　　外科的な処置を行う場合があります 　　　　　医師に相談します ページTop ↑ 第４編 　 第１編や第２編で発生原因や、悪影響を与える因子を学んだことを思いだして下さい。これらの悪影響因子をひとつずつ注意してみていくことが、褥創（床ずれ）予防の基本です。いろいろな予防用具や予防器具にはそれぞれ長所、短所があります。それではまず、エアーマットの落とし穴について説明します。 　この褥瘡（床ずれ）講座、第１編を学んだ方には理解できると思いますが、まず圧力という面から考えた場合に、体重が減らない限り体圧を分散させるためには、より多くの面積で受けるしかありません。エアーマットの空気をパンパンに入れすぎて、身体が浮かび上がってしまった場合、当然エアーマットと身体との接触面積は減ってしまい、その分体圧は増加します。また、極端に空気が少なくショボショボの場合、接触面積が多いように見えても、すでに仙骨がついてしまい底つき現象を起こしてしまっている場合は最悪です。エアーマットの場合、底つきしないよう注意してより多くの面積で、体重を受けることが基本です。 円座は米国での研究により、偏った圧力がかかるため褥創予防には適さないと発表されてました。円座によって偏った圧力の例をお見せします。 ギャッジベッドは、図のようなずれ力をひき起こすために、股関節の位置と ギャッジベットの中心点を合わせて、３０度まで挙上する考え方が一般的です。 ページTop ↑ 第５編 　 → 「研究活動」をご覧ください。 ページTop ↑ << BACK
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